ปัจจัยที่มีผลต่อการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูกต้นขาของผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูก โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

ปัจจัยที่มีผลต่อการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูกต้นขาของผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูก โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

ต้อม จันทรศัพท์ พ.บ. กลุ่มงานศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
ณัฐชนก แก่นยิ่ง พยบ. กลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
พัทยา วัดสิงห์ พยบ. กลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

ความเป็นมา
ปัจจุบันการผ่าตัดดามเหล็กที่ต้นขา เป็นวิธีการรักษากระดูกต้นขาหัก ที่ใช้แพร่หลายที่สุดในโรงพยาบาล อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหลังผ่าตัดได้แก่ การติดเชื้อ กระดูกติดช้า กระดูกไม่ติด และที่พบบ่อยคือ การสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก (failure plate) เป็นภาวะที่แผ่นโลหะสูญเสียหน้าที่ยึดตรึงกระดูกต้นขาหักให้อยู่นิ่งก่อนกระดูกติดดีในแนวปกติได้แก่ แผ่นเหล็กหัก งอ หรือสกรูถอน ส่งผลให้ผู้ป่วยต้องกลับมารักษาซ้ำในโรงพยาบาลเพื่อรักษาเพิ่มเติมตามวิธีที่เหมาะสม เพื่อให้กระดูกติดและหลีกเลี่ยงความพิการ ทำให้เพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
แผนกศัลยกรรมกระดูก โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ กำหนดแผนการดูแลผู้ป่วยกระดูกต้นขาหักที่ได้รับการผ่าตัดดามโลหะแบบสหสาขาวิชาชีพ และแผนการจำหน่าย พบอุบัติการณ์การสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก ร้อยละ 5.9 , 10.1 และ 19.1 ตั้งแต่ปีพ.ศ.2549 ถึง 2551 ประกอบกับการปฏิบัติงาน พบผู้ป่วยและผู้ดูแลส่วนใหญ่ขาดความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง เช่น การเดินโดยใช้ไม้ค้ำยันไม่ถูกวิธี และการลงน้ำหนักก่อนแพทย์อนุญาต
จากการศึกษาที่ผ่านมา ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก ได้แก่ ปัจจัยจากการบาดเจ็บของผู้ป่วย เช่น ลักษณะการหักของกระดูก การบาดเจ็บร่วมกับระบบอื่น ปัจจัยจากการรักษา เช่น การยึดตรึงกระดูกไม่เพียงพอ การไม่ปลูกถ่ายกระดูกในกรณีที่มีกระดูกหักรุนแรง การติดเชื้อที่กระดูก หรือปัจจัยด้านลักษณะประชากร เช่น เพศ อายุ สถานภาพ การปฏิบัติตัวของผู้ป่วย การวางแผนจำหน่ายของพยาบาล
ข้อมูลดังกล่าวไม่ทราบแน่ชัดว่ามีปัจจัยใดบ้างที่เกี่ยวข้อง การศึกษาครั้งนี้จึงมีวัตถุประสงค์ ที่สำคัญ 2 ประการคือ ศึกษาอุบัติการณ์และปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก ในผู้ป่วยกระดูกต้นขาส่วนกลางหักที่ได้รับการผ่าตัดดามเหล็ก

วิธีการศึกษา
ศึกษาเชิงพรรณนาแบบรวบรวมข้อมูลย้อนกลับ ( Retrospective descriptive design) จาก เวชระเบียนของผู้ป่วยอายุ 15 ปี ขึ้นไป ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ผู้ป่วยกระดูกต้นขาหัก (Fracture shaft femur) ที่ได้รับการผ่าตัดดามเหล็กทุกราย จำนวน 317 ราย ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2548 ถึง 30 พฤษภาคม 2552
รวบรวมข้อมูลโดยการคัดลอกจากแฟ้มประวัติของผู้ป่วย ผลการตรวจวินิจฉัยจากฟิล์มเอกซเรย์ ลงในแบบบันทึก สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่สูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูกต้นขาที่เข้ารับการรักษาซ้ำการคัดลอกข้อมูลใช้ข้อมูลเฉพาะการรักษาครั้งแรกเท่านั้น ประกอบด้วย ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย ข้อมูลการรักษาได้แก่ ลักษณะการบาดเจ็บ กระดูกอื่นหักร่วม การบาดเจ็บร่วม ข้อมูลการรักษาที่ปรากฏในฟิล์มเอกซเรย์ ลักษณะการใช้งานของเหล็ก จำนวนสกรูที่ใส่ bone loss การปลูกถ่ายกระดูก และลักษณะการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะและสกรูในกรณีรักษาซ้ำ ชนิดการผ่าตัด การปฏิบัติตัวขณะอยู่โรงพยาบาล ผลการรักษา การมาตรวจตามที่แพทย์กำหนด ค่ารักษาในโรงพยาบาล การติดเชื้อของแผลผ่าตัด การเกิดการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูกต้นขาได้แก่ ระยะเวลาที่ใส่เหล็กจนถึงเหล็กหัก สาเหตุของเหล็กหัก และการรักษา
เปรียบเทียบลักษณะทั่วไปของกลุ่มที่ศึกษาด้วยการวิเคราะห์ ANOVA(สำหรับข้อมูลที่แสดงด้วยค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน) หรือ exact probability test ( สำหรับข้อมูลที่แสดงด้วยจำนวน และร้อยละ) แสดงผลปัจจัยเสี่ยงต่อการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก โดยการวิเคราะห์ถดถอยแบบลอจิสติก ( Logistic regression) แสดงค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ด้วย Odds ration และช่วงความเชื่อมั่น ๙๕%

ผลการศึกษา
ในช่วงที่ศึกษาพบอัตราการเกิด Failure plate ร้อยละ 13.3 ระยะเวลาที่ใส่เหล็กจนกระทั่งเหล็กหักมากที่สุดคือช่วง 0 - 6 เดือน ร้อยละ 77.5 กลุ่มที่เหล็กหักในช่วงหลัง 6 เดือนไปแล้วร้อยละ12.5 สาเหตุส่วนใหญ่ที่พบคือ ลื่นล้ม ( ร้อยละ 40.0 ) เดินลงน้ำหนักก่อนแพทย์อนุญาต( ร้อยละ 35.0 ) กระดูกไม่ติด (ร้อยละ 5.0 ) และการติดเชื้อที่กระดูก( ร้อยละ 2.5 )
ผลของการหักคือ สกรูถอนและแผ่นโลหะหัก การรักษาที่ได้รับหลังการเกิด Failure plate คือ การผ่าตัดดามเหล็กใหม่และใส่เฝือก ( ตารางที่ 1 )
เมื่อจำแนกผู้ป่วยตามลักษณะต่างๆ และจำนวนอุบัติการณ์ของการเกิดเป็น Failure plate พบว่าช่วงอายุ 60 ปีขึ้นไป ร้อยละ 18.2 ช่วงอายุ 15 – 59 ปี ไม่แตกต่างกัน เป็นชายร้อยละ15.1 หญิงร้อยละ 6.2 สถานภาพโสด ร้อยละ 13.3 คู่ ร้อยละ 12.5 โรคประจำตัวที่พบส่วนใหญ่คือ เบาหวาน ( ร้อยละ 50.0 ) และความดันโลหิตสูง ( ร้อยละ 23.5 ) ประกอบอาชีพค้าขาย/ รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ ร้อยละ 21.4 รับจ้างร้อยละ 13.2 เกษตรกรรม ร้อยละ 12.2 และไม่ได้ทำงาน ร้อยละ 12.7 ระดับการศึกษา มัธยมศึกษา ร้อยละ 14.8 ปริญญาตรี ร้อยละ 12.5 ประถมศึกษา ร้อยละ12.5 ไม่ได้ศึกษาร้อยละ 6.7 การใช้สารเสพติดพบสูบบุหรี่ ร้อยละ 17.0 ดื่มสุรา ร้อยละ 14.9 ( ตารางที่ 2 )
เมื่อจำแนกผู้ป่วยตามลักษณะโรค และการรักษาของการเกิดเป็น Failure plate พบลักษณะกระดูกหักแบบไม่มีแผลเปิด ร้อยละ 14.2 แบบมีแผลเปิด ร้อยละ 9.5 ขาข้างที่หักขาขวา ร้อยละ 14.6 ขาซ้าย ร้อยละ 11.9 มีกระดูกอื่นหักร่วมเป็นกระดูกระยางค์ส่วนบนข้างเดียวกับขาที่หัก ร้อยละ 11.1 กระดูกรยางค์ส่วนล่างข้างเดียวกับขาที่หัก ร้อยละ 5.5 กระดูกระยางค์ส่วนบนข้างตรงข้ามกับขาที่หัก ร้อยละ 4.5 กระดูกระยางค์ส่วนล่างข้างตรงข้ามกับขาที่หัก ร้อยละ 16.7 การบาดเจ็บร่วมกับระบบอื่น ระบบประสาทร้อยละ 11.9 ช่องอก ร้อยละ 10.5 ช่องท้อง ร้อยละ 9.1 ลักษณะการหักของกระดูกแบ่งตาม AO Classification พบ B3 Wedge fracture,fragment wedge ร้อยละ 23.1 B1 Wedge fracture, spiral wedge ร้อยละ 21.4 C1 Complex fracture, spiral ร้อยละ 12.5 ชนิดของเหล็กที่หักเป็นแบบ DCP ( ร้อยละ 14.0 ) มีการปลูกถ่ายกระดูก ร้อยละ 21.8 จำนวนสกรูที่ใช้ยึดกระดูกต้นขาช่วงบน 3- 4 ตัว ร้อยละ 12.1 , 5 ตัวร้อยละ 10.2 , 6 ตัว ขึ้นไป ร้อยละ 34.4 จำนวนสกรูที่ใช้ยึดกระดูกต้นขาช่วงล่าง 3- 4 ตัว ร้อยละ 16.8 , 5 ตัวร้อยละ 10.6, 6 ตัวขึ้นไป ร้อยละ 16.2 มีช่องว่องระหว่างกระดูกหลังใส่เหล็ก (gapping) ร้อยละ 14.9 การงอเข่าของผู้ป่วยก่อนจำหน่าย 90 องศา ขึ้นไป ร้อยละ 17.2 น้อยกว่า 90 องศา ร้อยละ 7.9 อุปกรณ์ส่วนใหญ่ที่ใช้ช่วยเดินคือ crutches (ร้อยละ 14.3 ) ใช้รถเข็นร้อยละ 20.0 การนัดมาตรวจเพื่อติดตามอาการ 1- 2 สัปดาห์ ร้อยละ 12.0 มากกว่า 2 สัปดาห์ ร้อยละ 13.4 ( ตารางที่3 )
เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูกพบว่าผู้ป่วยเพศชาย(OR=๒.๗๐๘; ๙๕%CI ๐.๙๑-๑๐.๘๒) เป็นโรคเบาหวาน(OR=๗.๑๓; ๙๕%CI ๑.๒๖-๓๙.๕๖) สูบบุหรี่ (OR=๑.๘๔; ๙๕%CI ๐.๙๑-๓.๘๑) มีการปลูกถ่ายกระดูก(OR=๒.๕๑; ๙๕%CI ๑.๒๑-๕.๑๔)และมีช่องว่างระหว่างกระดูกหลังได้รับการผ่าตัดดามเหล็ก(OR=๒.๐๔; ๙๕%CI ๐.๘๑-๖.๑๙)ลักษณะการหักของกระดูก(AO Classification) (OR=๑.๔๒; ๙๕%CI ๐.๖๙-๒.๙๘) เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว (ตารางที่ 4)

อภิปราย
การศึกษาครั้งนี้พบว่าผู้ป่วยที่สูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูกหักมากที่สุดในช่วง 6 เดือนแรกเนื่องจากการติดของกระดูกยังไม่ดี สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการลื่นล้มและเดินลงน้ำหนักก่อนแพทย์อนุญาต ปัจจัยด้านการบาดเจ็บของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก ลักษณะการหักของกระดูกแบบ Wedge fracture มีโอกาสสูญเสียการยึดตรึงมากกว่าลักษณะการหักแบบอื่น ซึ่งเป็นการหักค่อนข้างรุนแรงเมื่อผู้ป่วยเดินลงน้ำหนักแผ่นโลหะจะทำหน้าที่รับน้ำหนักแทนกระดูกและถ้ามีการรับแรงแทนซ้ำ ๆ อาจทำให้แผ่นโลหะหัก งอ หรือ สกรูถอนได้ ส่วนการบาดเจ็บที่มีกระดูกระยางค์ส่วนล่างข้างเดียวกับขาที่หักมีการเกิด failure plate มากเนื่องจาก การบาดเจ็บร่วมกับระบบอื่นพบการบาดเจ็บที่ระบบประสาทส่วนกลางมากที่สุดเนื่องจากระบบประสาทส่วนกลางมีหน้าที่ควบคุมเกี่ยวกับการทรงตัวและการเคลื่อนไหว ส่งเสริมให้ความมั่นคงในการทรงตัวและเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ปัจจัยด้านประชากรพบว่าเพศชายมากกว่าเพศหญิงเนื่องจากเพศชายมี Activity มากกว่า อายุพบผู้สูงอายุมีโอกาสเกิดการสูญเสียการยึดตรึงมากกว่ากลุ่มอื่น จากสรีรวิทยาของผู้สูงอายุกระดูกจะมีความเสื่อม บาง และหักง่าย ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและข้อลดลงทำให้ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลงร่วมกับในรายที่มีโรคประจำตัวได้แก่โรคเบาหวาน โรคเบาหวานทำให้การไหลเวียนของเลือดลดลงส่งผลให้การหายของแผลและการติดของกระดูกช้า




บทสรุป
อัตราการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก ยังเป็นอัตราที่พบมาก โดยปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการยึดตรึง ได้แก่ ในผู้ป่วยชาย โรคประจำตัวเป็นเบาหวาน สูบบุหรี่ หรือมีกระดูกหักร่วมในขาข้างเดียวกัน ด้านเทคนิคการผ่าตัด ควรจัดกระดูกให้มีช่องระหว่างกระดูกให้น้อยที่สุด มีการปลูกถ่ายกระดูกที่เหมาะสมเพื่อลดการสูญเสียการยึดตรึงของแผ่นโลหะดามกระดูก ควรเพิ่มความระมัดระวังโดยเน้นความสำคัญของการลงน้ำหนักตามแพทย์อนุญาตการปรับที่อยู่อาศัยที่เหมาะสม เดินโดยใช้อุปกรณ์ช่วยเดินให้ถูกต้องและชำนาญก่อนกลับบ้าน

กิตติกรรมประกาศ
คณะผู้วิจัยขอขอบคุณ
รศ.ดร.ร้อยเอก นพ.ชยันตร์ธร ปทุมานนท์
รศ. ชไมพร ทวิชศรี
ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

เอกสารอ้างอิง
1.